Karta
informacyjna |
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1. Nazwisko i imiona ucznia (pamiętać o drugim
imieniu swojego dziecka,
jeżeli
takie jest zapisane w dow. osobistym .................................................................................................................................................................................. 2. Miejsce urodzenia: .................................................................................................................................................. 3. Data urodzenia: ..................................................................................................................................................... 4. Pesel dziecka: ......................................................................................................................................................... 5.
Kasa chorych: regionalna 6. Imiona i nazwiska rodziców: ................................................................................................................................... 7. Adres zamieszkania ucznia (tu, gdzie mieszka, z kodem pocztowym): ........................................................................... ............................................................................................................................................................................. 8. Telefon domowy: ..................................................................................................................................................... 9. Adres zamieszkania rodziców (stały, jak w dow. os., z kodem pocztowym): ................................................................... ............................................................................................................................................................................. 10. Miejsce pracy matki ( z dokładnym adresem , nr tel. i godz. pracy ): ............................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 11. Miejsce pracy ojca ( z dokładnym adresem, nr tel. i godz. pracy ): ................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................... 12. Przynależność do obwodu szkolnego: ........................................................................................................................ 13. Droga do szkoły w km: ........................................................................................................................................... 14. Środek lokomocji: ................................................................................................................................................. 15. Numer przedszkola do którego uczeń uczęszczał: ...................................................................................................... 16. Rodzeństwo ucznia:
17. Czy uczeń mieszka razem np. razem z babcią, dziadkiem ?: ....................................................................................... 18. Czy uczeń ma swój pokój do pracy czy tylko swój kącik?: ........................................................................................... 19. Opisz warunki w których uczeń będzie odrabiał lekcje: ............................................................................................. ........................................................................................................................................................................... 20. Uwagi zdrowotne o uczniu: .................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 21. Inne uwagi o których powinien zdaniem rodziców wiedzieć wychowawca: .................................................................. 22. Czy uczeń będzie korzystał ze świetlicy?: ................................................................................................................. 23. Czy uczeń będzie jadł w szkole obiady?: ...................................................................................................................
24.
Czy zamierzam ubiegać się o pomoc finansową
dla ucznia, z uwagi na bardzo ciężką sytuację socjalno-bytową
.......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 25. Czego oczekuję od nauczyciela-wychowawcy mojego dziecka?: .................................................................................. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 26. W jaki sposób mogę pomóc w realizacji zagadnień dydaktyczno-wychowawczych ?: .................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 27. W jaki sposób mogę pomóc w urządzaniu klasopracowni?: ......................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 28. Własne refleksje: .................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... 29. Na jakie formy zajęć dodatkowych ( odpłatnych ) zapisaliby Państwo swoje dziecko? - klub małych matematyków: ................................................................................................................................ - zajęcia z komputerem: ......................................................................................................................................... - język angielski: ................................................................................................................................................... - chór: .................................................................................................................................................................. - taniec towarzyski: ............................................................................................................................................... - basen: ................................................................................................................................................................ - inne: .................................................................................................................................................................. 30. Seria i numer dowodu osobistego rodzica, na podstawie którego wypełniono dane osobowe ucznia (obowiązkowo): ........................................................................................................................................................................... 31. Przez kogo dowód osobisty został wydany?: .............................................................................................................. ...........................................................................................................................................................................
32.
Zgodność
z prawdą potwierdzam własnoręcznym
podpisem, a w razie jakichkolwiek zmian
zobowiązuje
.......................................................................................... Lublin, dn.
............................................. .
Prepared by mgr L. Miciuk; All rights reserwed
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