Karta informacyjna

Karta  informacyjna
 

 

 

1.  Nazwisko i imiona ucznia (pamiętać o drugim  imieniu swojego dziecka, jeżeli takie jest zapisane w dow. osobistym

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2.  Miejsce urodzenia: ..................................................................................................................................................

3.  Data urodzenia: .....................................................................................................................................................

4.  Pesel dziecka: .........................................................................................................................................................

5.  Kasa chorych: regionalna
                               
: branżowa: wojsko, policja, kolej *( Uwaga- właściwą zakreślić )

6.  Imiona i nazwiska rodziców:  ...................................................................................................................................

7.  Adres zamieszkania ucznia (tu, gdzie mieszka, z kodem pocztowym): ...........................................................................

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8. Telefon domowy: .....................................................................................................................................................

9. Adres zamieszkania rodziców (stały, jak w dow. os., z kodem pocztowym): ...................................................................

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10.  Miejsce pracy matki ( z dokładnym adresem , nr tel. i godz. pracy ): ............................................................................

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11.  Miejsce pracy ojca ( z dokładnym adresem, nr tel. i godz. pracy ): ................................................................................

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12. Przynależność do obwodu szkolnego: ........................................................................................................................

13.  Droga do szkoły w km: ...........................................................................................................................................

14.  Środek lokomocji:  .................................................................................................................................................

15.  Numer przedszkola do którego uczeń uczęszczał:  ......................................................................................................

16.  Rodzeństwo ucznia:

Lp.

Imię i nazwisko Wiek Szkoła/miejsce pracy

1.

     

2.

     

3.

     

4.

     

5.

     

17.  Czy uczeń mieszka razem np. razem z babcią, dziadkiem ?: .......................................................................................

18.  Czy uczeń ma swój pokój do pracy czy tylko swój kącik?: ...........................................................................................

19.  Opisz warunki w których uczeń będzie odrabiał lekcje: .............................................................................................

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20.  Uwagi zdrowotne o uczniu: ....................................................................................................................................

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21.  Inne uwagi o których powinien zdaniem rodziców wiedzieć wychowawca: ..................................................................

22.  Czy uczeń będzie korzystał ze świetlicy?: .................................................................................................................

23.  Czy uczeń będzie jadł w szkole obiady?: ...................................................................................................................

24.  Czy  zamierzam  ubiegać  się  o  pomoc  finansową  dla ucznia, z uwagi na  bardzo ciężką   sytuację  socjalno-bytową   
         rodziny   ucznia?  (  jeżeli tak,  proszę  opisać krótko swoją sytuację ...........................................................................

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25.  Czego oczekuję od nauczyciela-wychowawcy mojego dziecka?: ..................................................................................

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26.  W jaki sposób mogę pomóc w realizacji zagadnień dydaktyczno-wychowawczych ?: ....................................................

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27.  W jaki sposób mogę pomóc w urządzaniu klasopracowni?: .........................................................................................

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28.  Własne refleksje: ..................................................................................................................................................

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29.  Na   jakie   formy  zajęć  dodatkowych   ( odpłatnych )  zapisaliby  Państwo  swoje dziecko?

        - klub małych matematyków: ................................................................................................................................

        - zajęcia z komputerem: .........................................................................................................................................

        - język angielski: ...................................................................................................................................................

        - chór: ..................................................................................................................................................................

        - taniec towarzyski: ...............................................................................................................................................

        - basen: ................................................................................................................................................................

        - inne: ..................................................................................................................................................................

30.  Seria  i numer  dowodu osobistego  rodzica,  na  podstawie  którego  wypełniono dane osobowe ucznia (obowiązkowo):

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31.  Przez kogo dowód osobisty został wydany?: ..............................................................................................................

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32.  Zgodność    z    prawdą    potwierdzam   własnoręcznym    podpisem,   a   w   razie jakichkolwiek    zmian     zobowiązuje   
        się    niezwłocznie    poinformować  o tym wychowawcę.

 

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                                                                                                                                                           (Podpis Rodzica wypełniającego niniejszą Kartę Informacyjną)

Lublin, dn. ............................................. .

 

Prepared by mgr L. Miciuk; All rights reserwed

 

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